On-line dotazník (s časem)

Jméno a příjmení ošetřované osoby

Datum objednané prohlídky

Čas objednané prohlídky

Datum narození

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

E-mail

Telefonní číslo

Jaký sport vykonáváte

Fotbal (SK Líšeň Brno)

Curling (SCM)

Od kolika let tento sport vykonáváte?

Jak často trénujete?

Na jaké úrovni sport vykonáváte? (reprezentace, liga, extraliga, ...)

Zemřel ve vaší rodině někdo dříve než dovršil 50 let?

Ano

Ne

Pokud někdo umřel, napište kdo (babička, otec, ...) v kolikati letech a na co?

Prodělané nemoci

Navštívili jste někdy kardiologii?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a s čím?

Máte alergii?

Ano

Ne

Pokud ano, na co konkrétně?

Navštívili jste někdy alergologii?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a s čím?

Navštívili jste někdy endokrinologii?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a s čím?

Navštívili jste někdy ortopedii?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a s čím?

Byli jste někdy operováni?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a jaká operace to byla?

Měli jste někdy zlomeninu?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy a jaká zlomenina to byla?

Prodělali jste někdy otřes mozku?

Ano

Ne

Pokud ano, kdy to bylo?

Užíváte pravidelně nějaké léky?

Ano

Ne

Pokud ano, jaké?

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů dle GDPR